Bereicherungsverbot in der Wahlarzt-Versicherung: Was Sie wissen müssen

14.03.2025

Die Auszahlungen aller privaten Krankenversicherungen in Österreich an Kunden mit Wahlarzt-Versicherungen sind für ambulante Arztleistungen in den letzten Jahren massiv gestiegen!

Die Auszahlungen aller privaten Krankenversicherungen in Österreich an Kunden mit Wahlarzt-Versicherungen sind für ambulante Arztleistungen in den letzten Jahren massiv gestiegen:

In Summe sind die Auszahlungen für abmulante Arztleistungen in den letzten 3 Jahren um + 45 % gestiegen. Die Anzahl der versicherten Personen im gleichen Zeitraum ist jedoch nur um + 3,5 % gewachsen. Weil die Auszahlungen für Arztleistungen derart massiv gestiegen sind, waren die privaten Krankenversicherungen gezwungen, auch die Prämien zu erhöhen – von 2020 bis 2023 zwar nur um + 17 % - trotzdem mehr als genug, um bei vielen Kunden für gehörigen Unmut zu sorgen.

Stand der Dinge

• Der Gesetzgeber hat beschlossen, dass Wahlärzt:innen für ab 1. Juli 2024 erbrachte Leistungen die Honorarnoten für Ihre Patient:innen an deren gesetzliche Krankenversicherung (ÖGK, BVAEB, SVS) übermitteln müssen, sofern kein Widerspruch der Patient:innen dazu vorliegt und die Honorarnoten dem Wahlarzt davor bezahlt wurden.
• Die Beantwortung einer parlamentarischen Anfrage durch den Gesundheitsminister (19363/J) hat 2024 ergeben, dass die Refundierungsquote der gesetzlichen Krankenkassen für Wahlarzt-Rechnungen im Jahr 2023 bei 35% liegt.

Was ist bei der Einreichung von Rechnungen nicht erlaubt?

Das lässt sich sehr einfach anhand eines Beispiels erklären:

• Die Höhe der Arztrechnung beträgt € 150,00
• Von der ÖGK wurden 35 % rückvergütet, das sind € 52,50
• Bei der privaten Krankenversicherung wurde eingereicht, ohne die ÖGK Rückvergütung zu erwähnen.In diesem Fall hat die private Krankenversicherung 80 % des Rechnungsbetrags vergütet, das sind in diesem Beispiel € 120,00

In Summe wurden in diesem Beispiel 52,50 EUR + 120,00 EUR vergütet = 172,50 EUR.
Der Rechnungsbetrag beträgt aber nur 150,00 EUR.
Somit wurde in diesem Beispiel ein „Gewinn“ von + 22,50 EUR = 15 % errzielt, was dem 5fachen der besten Sparbuchverzinsung entspricht.

Eine Krankenversicherung ist aber kein Sparbuch. Sie dient ausschließlich dazu, Ersatz für versicherte Leistungen zu erhalten. Aus der Entschädigungsleistung darf der Versicherungsnehmer gemäß § 55 Versicherungsvertragsgesetz keinen „Gewinn“ realisieren.

Hochrechnung: Wenn von 2,9 Mio. privat Krankenversicherten in Österreich 10 % der Kunden auf die oben beschriebene Art ihre Rechnungen einreichen, beträgt der Schaden der Krankenversicherungen 6,5 Millionen Euro, falls nur 1 x pro Jahr eine Rechnung eingereicht worden ist. Bei 3 Einreichungen im Jahr beträgt der Schaden der Krankenversicherungen bereits 19,5 Millionen Euro und bei 5 eingereichten Rechnungen pro Jahr sind es 32,5 Millionen Euro.

Maßnahmen der Krankenversicherungen

Um das gesetzliche Bereicherungsverbot durchzusetzen und damit die jährlichen Prämienanpassungen so gering wie möglich zu gestalten, müssen Kunden künftig mit folgender Vorgehensweise der Krankenversicherungen rechnen:

• Sofern die gesetzliche Krankenversicherung eine Teilerstattung des Rechnungsbetrages geleistet hat, erstattet die private Krankenversicherung 100 % des verbleibenden Restbetrages. Der Erstattungsnachweis der gesetzlichen Krankenversicherung muss vorgelegt werden. In diesem Fall ändert sich somit nichts.
• Hat die gesetzliche Krankenversicherung keine Erstattung geleistet, erstattet die private Krankenversicherung 80 % des Rechnungsbetrages. NEU dabei: Der Erstattungsnachweis (diesfalls die Ablehnung) der gesetzlichen Krankenversicherung muss auch in diesem Fall nachgewiesen werden.
• Wird ein Erstattungsnachweis (bzw. die Ablehnung) der gesetzlichen Kranken-versicherung nicht vorgelegt, erfolgt seitens der privaten Krankenversicherung keine Leistungserstattung.
• Zusätzlich behalten sich die Krankenversicherer vor von der gesetzlichen Krankenversicherung eine Übermittlung der Leistungsübersicht anzufordern, wo alle Leistungen eines Kalenderjahres nachvollziehbar sind.

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